Formularz online

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pomocą usług pocztowych i środków komunikacji elektronicznej informacji dotyczących oferowanych produktów i usług, w tym również na otrzymywanie informacji handlowej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.) do momentu wygaśnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. t.j. do dnia 31-12-2040.

Właściciel pojazdu

*Imię
*Nazwisko
*Pesel
*Data uzyskania prawa jazdy
*Kod pocztowy
*Numer telefonu
Email do kontaktu

Współwłaściciel pojazdu

*Czy pojazd posiada współwłaściciela?
tak
nie
*Imię
*Nazwisko
*Pesel
*Data uzyskania prawa jazdy
*Kod pocztowy

Zakres ubezpieczenia

*Zakres ubezpieczenia

Dane pojazdu

*Marka
*Model
*Rok produkcji
*Pojemność silnika
*Numer rejestracyjny
*Rodzaj nadwozia
*Rodzaj paliwa
*Liczba miejsc w pojeździe
*Rodzaj samochodu
*Moc silnika(KW)
*Przebieg (w tys. km)

Dodatkowe informacje do AC

*Wartość pojazdu
*Wersja wyposażenia
*Data pierwszej rejestracji

Dane dodatkowe

Wiek najmłodszego dziecka (1-13 lat)
*Czy prowadzona jest działalność gospodarcza?
REGON
*Czy użytkownik jest poniżej 26 roku życia?
*Rodzaj użytkowania
*Czy właścicielem jest leasing
*Data końca obecnego ubezpieczenia